1. İTHALATÇI BİLGİLERİ

Firma Adı/Ticari Ünvanı

İl:

İlçe:

Adres:

Telefon:

(          )                                               

Faks:

(          )                                                

Faaliyet alanı:

2. İRTİBAT NOKTASI

Adı-Soyadı:

Ünvan:

Telefon:

(          )                                               

Faks:

(          )                                                

E-posta:

3. MADDEYE İLİŞKİN BİLGİLER

Madde Adı:

CAS Numarası:

GTİP Kodu:

İthalat Miktarı (t/y)

İthalat Amacı:

Maddeye ilişkin bilgiler (niteliği, içeriği, eşya türü ve içerisindeki konsantrasyonu, vb.):

Muafiyet Konusu ve İlgili Mevzuat:

Muafiyet Gerekçesi:

İlgili Gümrük İdaresi:

Açıklamalar:

Firmanın kaşesi

Yetkilinin İsmi ve İmzası

Çevrenin Korunması Yönünden Kontrol Altında Tutulan Kimyasalların İthalat Denetimi Tebliği (Ürün Güvenliği ve Denetimi: 2025/6) kapsamında, ilgili gümrük idaresine ibraz edilmek üzere düzenlenmiştir.

İmza ve Mühür

Tarih